Eziopatogenesi

Tutti gli Autori concordano sul fatto che la limitazione globale sia dovuta alla retrazione e all'ispessimento della capsula dell'articolazione scapolomerale (figura 1), con conseguente formazione di una specie di “adesivo fibrotico”. Alcuni Autori individuano come starter del processo patologico un processo sinovitico (citochine) con aumentata stimolazione di fibroblasti e, di conseguenza, di fibre collagene, responsabile della fibrosità. Altri indicano, come causa di rigidità, la tensione del legamento coracomerale nella zona d'intervallo dei muscoli rotatori; nella pratica clinica questo aspetto si traduce in un frequente stato di tensione alla palpazione pressoria sulla “zona dei muscoli rotondi”, spesso causa di dolore e limitazione articolari.

Fig. 1
Ispessimento della capsula
dell’articolazione scapolomerale.

Diagnosi differenziale

Il dolore e la rigidità durante le prime due fasi possono facilmente simulare una sindrome da attrito sottoacromiale, sebbene tale patologia sia associata a dolore nella mobilizzazione della spalla ai gradi estremi di mobilità passiva, presentando il caratteristico "arco doloroso", con positività dei test di Neer e di Hawkins. Bisognerà, pertanto, valutare la presenza di patologie intrinseche della spalla, come le patologie della cuffia dei rotatori (calcificazioni, rotture), del complesso capsulo-legamentoso (instabilità), delle superfici articolari (artrosi, necrosi avascolare della testa omerale), del capo lungo del muscolo bicipite (tenosinovite, rotture, superior labrum anterior-posterior o SLAP eccetera).
Indagini diagnostiche differenziali – Talvolta è utile l'ausilio di esami particolari, come le radiografie in proiezione anteroposteriore, anteroposteriore in extrarotazione, anteroposteriore in intrarotazione, ascellare, in cui si evidenzia una ridotta densità ossea omerale. La risonanza magnetica nucleare serve a escludere altre patologie. Eventualmente, nei casi dubbi, può essere utile l'esecuzione di uno xylo-test (o test dell'anestetico) nella borsa sottoacromiale o nell'articolazione scapolomerale per via posteriore.

Anamnesi

Nella valutazione del paziente, un’attenta anamnesi è di sicura utilità per differenziare le varie patologie che possono mimare una capsulite retrattile. Un'età compresa tra 40 e 60 anni, il sesso femminile, una personalità depressivo-ansiosa, la mancanza di traumi depongono per una forma primaria. Fattori legati a forme dismetaboliche o endocrine (l’incidenza media tra i diabetici è del 35%) coinvolgono generalmente entrambe le spalle. Il lato non dominante spesso presenta gradi di rigidità più marcata rispetto al lato dominante, che, invece, è più spesso colpito da forme secondarie a tendinopatie della cuffia dei rotatori.

Esame obiettivo

Deve essere valutato innanzitutto lo stato cutaneo, considerando la presenza di cicatrici chirurgiche, deformità o retrazioni sottocutanee. Si esamina poi, dalla posizione seduta, l'allineamento delle spalle e la presenza di eventuali contratture o ipoatrofie muscolari. Va testata quindi la motilità, sia attiva sia passiva, evidenziando eventuali scrosci articolari, senza dimenticare di eseguire un accurato esame del rachide cervicale.
Particolare attenzione merita il movimento attivo di elevazione, nel quale, a causa della retrazione di lunghezza della capsula, si può notare un scompenso scapolotoracico: l'omero trascina la scapola in alto e in fuori causando una cinematica scorretta ( shrug sign ). È utile soffermarsi anche sulla funzionalità della scapola e sulla presenza di eventuali discinesie di origine articolare, muscolare o posturale, utilizzando semplici valutazioni come il lateral scapular glide .
Si valuta, a questo punto, il range di movimento in abduzione, anteposizione, extrarotazione, intrarotazione e adduzione. È consigliabile visitare il paziente sul lettino in posizione supina, per evitare che la rotazione della scapola possa falsare in qualche modo l'esame.

Rilievi clinici

Nella maggior parte dei casi, ci si trova di fronte a una spalla in piena fase frozen . L'articolarità è limitata in adduzione, talvolta con il gomito in flessione antalgica, l'elevazione si attesta sugli 80°, l'abduzione sui 30°, l'estensione intorno ai 20°. Si evidenzia un'importante riduzione delle rotazioni, che si aggira intorno al 50-60% del valore normale.

Sebbene la maggior parte delle forme colpisca la capsula in toto , alcune forme iniziali o fruste possono coinvolgere solo alcuni settori della capsula articolare, per esempio la parte posteriore (figura 2). In questi casi viene a essere peggiorata, o addirittura si crea, una sindrome da attrito sottoacromiale con meccanismo cosiddetto a "yo-yo" durante l'abduzione dell'arto superiore, con conseguente dolore e aggravamento della rigidità. Infatti, la normale lassità della parte posteriore della capsula permette alla testa omerale di rimanere centrata nella cavità glenoidea durante l'anteposizione della spalla. Se tale struttura è retratta, il movimento di flessione anteriore porterà la testa omerale contro la porzione anteroinferiore dell'acromion, causando o peggiorando una sindrome da attrito sottoacromiale.

Fig. 2
Ispessimento della capsula
articolare a livello dell’intervallo
dei rotatori.